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Confusion entre Tarif du carburant et quantité
Ref : 3YOTMBC62LB

Dates

Date de déclaration : 15/08/2023
Dernière modification : 17/08/2023
Date de clôture : 17/08/2023

Descriptif de l'évènement

Avant un premier vol d’entrainement de 45 minutes où le pilote (A) avait estimé la quantité de carburant avant vol à 60 litres (concordance jauges/ pipette réservoir et confirmation avec carte de calibration) soit 1h50 d’autonomie , le pilote(A) décide à l’issue de ce premier vol de refaire un plein complet de l’avion en prévision d’un 2ème vol d’entrainement de 20 minutes dans la foulée et en prévision d’un voyage aérien le lendemain.
Il procède alors à un complément de carburant de 185 litres (selon lecture de la pompe à essence) avec l’intention d’avoir le plein complet; pour information, la capacité totale du réservoir est de 204 litres dont 15 litres inutilisables ;
Il inscrit sur le carnet de route la quantité avitaillée avec la précision PC (Plein complet) comme demandé par le club pour le suivi carburant.
Le même jour, un autre pilote (B) effectue un vol local de 41 minutes. Il s’étonne avant le vol de l’incohérence de carburant entre ce qui est écrit sur le carnet de route (Plein complet) , ce qui est supposé être dans les réservoirs et ce qu’indique les jauges : 13 USG X2 = 100 litres environ soit 3h05 d’autonomie au lieu des 204 litres supposées ; il effectue une confirmation visuelle (pipette + carte de calibration) qui confirme son estimation carburant. Sans pousser plus loin sa réflexion et informer un responsable (sécu/ instructeur…), il effectue son vol .
Le lendemain, le pilote (A) effectue son voyage aérien de 2h20 aller/retour et range l’avion dans le hangar au retour sans effectuer de complément carburant. Il notifie néanmoins sur le relevé mécanique : « comportement erratique des indicateurs de jauge G et D !!!!
Le sur-lendemain, un pilote (C), s’étonne à la préparation de l’avion d’observer des jauges à zéro alors que selon le suivi conso, il devrait lui rester environ 120 litres;
Le pilote (C) effectue alors un complément de carburant (60 l dans le réservoir gauche et 60 l dans le réservoir droit) et procède à l’issue à une vérification visuelle : pipette + carte de calibration . Le résultat cohérent avec les jauges de l’avion est : 65 l dans le réservoir gauche et 70 litres dans le réservoir droit !!!
Ce dernier informe alors les instructeurs et CSP à juste titre afin d’éclaircir la situation.

il ne restait donc avant avitaillement par le pilote (C) = (retour du pilote (A) ) que 20 litres de carburant environ dans le réservoir, soit 30 minutes de vol. Le pilote (A) pensait alors avoir presque 3 h de plus d’autonomie et s’est apparemment « tunnélisé » sur une information supposée erronée des jauges si l’on se réfère à sa remarque mécanique.

Pourquoi et comment :
après enquète du CSP, celui-ci a constaté sur le ticket carburant (plein supposé du pilote A) que la quantité avitaillée avait été de 70 litres pour un montant de ….. 185 euros.
Ainsi, il y a eu confusion entre quantité et coût, ce qui correspond à une différence de 115 litres de carburant (soit 3h30 d’autonomie en moins) :

Au final : il s’avère que : Le pilote (A) a fait un complément de carburant de 70 l soit un total d’environ 115 litres dans les réservoir (au lieu de 204 supposé) ; il effectue un vol de 20 minutes, consomme 8 litres environ et laisse l’avion avec 107 litres réel (au lieu de 196 supposé)
Le pilote (B) évalue cette quantité de carburant grâce au contrôle visuel, vole 41 minutes ( 15 l consommé environ) et laisse donc un avion avec 92 l , soit 2 h 50 d’autonomie;
Le pilote (A) part en navigation convaincu de son autonomie (180 l supposé environ / 5 h 30 d’autonomie) et persuadé que les jauges sont fausses :
Il revient après 2h 20 de vol (75 l de consommé environ) , il reste alors réellement dans les réservoirs 20 litres de carburant environ soit à peine 30 minutes d’autonomie.

Comment cette situation aurait pu être évitée :

1- lorsque le pilote (A) a effectué son complément de carburant, il aurait du visualiser au niveau des réservoirs qu’ils n’étaient pas remplis (à ras bord), et ne pas se contenter d’une lecture sur la pompe ou ne pas se persuader que le plein est fait lorsque le pistolet "cloque";
2- il est important d’évaluer à l’avance mentalement la quantité de carburant que l’on est censé avitailler : ainsi il aurait du être interpellé par un complément de 185 litres qui aurait été incohérent par rapport à la quantité estimée et visualisée à bord avant son premier vol : il était censé lui resté environ 40 litres donc 160 litres d’avitaillement pour faire un plein était suffisant.
3- le pilote(B) qui a effectivement bien évalué la quantité réelle de carburant aurait du faire remonter l’information afin que le doute soit bien levé.
4- le pilote (A), en reprenant le lendemain son avion aurait du lever le doute des jauges en procédant à la confirmation visuelle( pipette + carte de calibration) et ne pas se convaincre et se contenter d’une erreur de jauge possible . Tout peut arriver et même si le plein a été fait soi-même la veille du vol, un siphonnage du réservoir ou une fuite ne sont pas exclus.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Autre
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Essence: Panne
Type d’aéronef : C 172
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


1 - il est important d’évaluer à l’avance mentalement la quantité de carburant que l’on est censé avitailler : ainsi , le pilote peut être interpellé par une incohérence entre la quantité estimée et visualisée à bord et le complément effectué.
2 - lorsqu'un pilote effectue un complément de carburant, il doit (sur le c172) visualiser au niveau des réservoirs le niveau du carburant, ne pas se contenter d’une lecture sur la pompe et ne pas être persuader que le plein est fait lorsque le pistolet s'arrête;
3- Tout pilote doit avant de voler, procéder à une évaluation de la quantité de carburant / autonomie. en procédant à la confirmation visuelle( pipette + carte de calibration sur le C172), établir une cohérence suivi conso depuis le dernier plein complet et ne pas se convaincre et se contenter d’une erreur de jauge possible .
4- Nous sommes tous des acteurs de la sécurité; au moindre doute, faire remonter l'information auprès d'un responsable (Instructeur/CSP ...)


Actions correctives : - Faire un rex interne « pilote », un rex interne « CSP / RSGS » et un Rex FFA pour diffusion
- Faire un flash sécu « carburant » rappelant les usages liés au ravitaillement carburant et au suivi conso en général ainsi que les spécificités liées aux types d’avion utilisés au sein du club : Dr400 et C172 ;
- profiter du vol annuel de maintien de compétence SEP pour réviser la procédure d'avitaillement et utilisation de la pipette/ carte de calibration.

Actions préventives :
- Insérer une fiche quantité /conso + conversion USG/Litre dans chacune des C/L avion ;
- Mettre en place un classeur dans lequel sera inséré les tickets carburant à l’issue de chaque ravitaillement pour un meilleur suivi et contrôle interne.

Documents associés