Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Oubli de retrait des caches pitot et sondes statiques
Ref : 3UY4I0EIX7P

Dates

Date de déclaration : 22/08/2023
Dernière modification : 22/08/2023
Date de clôture : 22/08/2023

Descriptif de l'évènement

Vol de notre aérodrome vers Belle île.

Pour un décollage prévu à 10h30, j’arrive à l’aéro-club vers 8h30 pour faire la visite pré vol du DR400. Mon passager arrière, le pilote qui effectuera le retour, refait une visite complète après moi.
Le départ étant prévu plus d’une heure après, nous laissons les flammes en place pour éviter qu’un insecte ne puisse obstruer les prises d’admission de pressions avec l’idée de les retirer juste avant l’embarquement.
Nous retournons ensuite au bureau consulter la dernière météo, les NOTAMs et les Sup AIP et effectuer le briefing avec notre instructrice.
Puis je monte dans l’avion au poste de pilote et effectue la mise en route. Suivent les briefings.
Une fois aligné, je mets pleins gaz et j’indique la puissance à 2300 tours/mn, puis j’annonce « accélération suffisante », omettant les annonces qui auraient dû précéder, « pas d’alarme » et « badin actif ».
Mon instructrice me reprend alors en me disant que le badin est à peine actif et que non, l’avion n’a pas encore accéléré. Finalement, l’anémomètre indique que l’avion accélère et je déjauge à 110 km/h mais en montée, je constate que l’aiguille de l’anémomètre vacille et que la vitesse n’augmente plus.
Mon instructrice me demande si j’ai retiré les flammes. Je réalise à ce moment-là que j’ai oublié de les enlever. Elle prend alors les commandes, effectue un circuit basse hauteur et atterrit, puis retourne au point d’attente et coupe le moteur.
Je descends et constate que les deux flammes des prises statiques sur le fuselage ne sont plus présentes, mais que celle de la sonde Pitot est toujours en place.
Nous ne retrouverons qu’une seule des flammes des deux prises de pression statique sur le Taxiway.

Un mois auparavant, j’avais fait le même oubli mais mon instructrice s’en était aperçue en montant dans l’avion et cela n’avait donné lieu à aucun incident.



La goupille fendue de la flamme Pitot n’obstruait pas totalement le tube puisque le badin était actif mais la vitesse indiquée est restée bloquée sur une valeur de 120 à 130 km/h. En effet, cette goupille était trop fine et mon instructrice l’a ensuite remplacée par une nouvelle, d’un diamètre plus important.
Elle a également ajouté en début de la check-list Avant mise en route : « 3 flammes retirées ».

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo :
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : Au décollage
Type de vol : Navigation
Type d'évènement : Oubli des flammes
Type d’aéronef : DR 400/140
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


- Rappel sur la pré-vol: elle doit être effectuée si possible juste avant de monter dans l’avion. Dans le cas où ce n’est pas possible (si l’on est amené à s’éloigner de l’avion entre la pré-vol et la mise en route) : effectuer un tour visuel rapide avant de monter dans l’avion (absence des flammes et bars...).

- Il est primordial, en ayant étudié le manuel de l’avion section performances et avec les conditions du jour, d’estimer la distance à laquelle devrait s’effectuer la rotation. Ceci peut servir à estimer l'accélération suffisante et doit être préparé et briefé pendant le briefing de sécurité avant décollage.

Les pilotes brevetés doivent porter une attention particulière sur les dérives concernant les procédures standards. Ces dérives sont inévitables et peuvent entrainer une baisse de sécurité. Il est conseillé de faire régulièrement des vols d’instruction afin de conserver les bonne procédures et les mettre à jour.

Pour rappel la procédure de décollage appliqué avec le DR400 du club est la suivante:

- Mise en puissance

- Vérification du tachymètre, annonce de la valeur lue “XXXX RPM” (>2300tr/min)
- Vérification panneau d’alarme, annonce: “pas d’alarme”
- Vérification badin, annonce: “badin actif”
- Analyse de l'accélération, annonce: "accélération suffisante"
- Vitesse de rotation atteinte, annonce: "rotation"

- L’instructrice, étant largement familière avec la gestion du pilotage sans badin, a décidé de faire un circuit court. Cependant un pilote moins entrainé doit être conscient que cela peut ajouter de la charge de travail et devra privilégier un circuit standard pour ce type de panne.

Rappel sur le traitement de panne :

1. Piloter
2. Naviguer (règle des T4B: trajectoire, breaker, bouquin: checklist, bilan: prise de décision)
3. Communiquer

Actions correctives :

- Rachat d’un système de ventouses afin d’améliorer la qualité de l’entrainement aux procédures sans badin.

Actions préventives :

- Etude d’un système permettant de s’assurer visuellement de l’absence des flammes (au moins celle du pitot) depuis la place pilote.
- Modification de la flamme de la sonde pitot afin d'assurer une vitesse nulle pendant la course au décollage en cas de présence de la flamme et ainsi faciliter la prise de décision.
- Ajout de l’item “flammes retirées” dans la checklist.
- Le même événement est déjà arrivé par le passé : l’utilité des REX est rappelée. Un groupe Whatsapp Pilotes existe : ce groupe permet également de faire passer les retours d’expérience sans la charge administrative d’un REX. La participation aux cours théorique permet également d’être confronté à des réflexions concernant les différents types de pannes. Cette panne, considérée comme probable, est régulièrement abordée lors de ces cours ou lors des vols de prorogation ou d’entrainement.

Documents associés