Gamme Aérogest : logiciel de gestion pour l'aviation
Mise sur OFF du bouton ALT par inadvertance en VDN
Ref : EOIHIO2QSY

Dates

Date de déclaration : 08/09/2023
Dernière modification : 08/09/2023
Date de clôture : 08/09/2023

Descriptif de l'évènement

Contexte : Navigation de nuit en double commande avec un élève en fin de formation en vue de l'habilitation VFR nuit.

Lors de la mise en route, la batterie semble un peu faible (passage de compressions pas fluide lors du démarrage).
Mise en route, essais moteurs, décollage en piste 30 en direction de LFDH.
Nous quittons la fréquence de la tour de muret et passons sur la fréquence de Toulouse info.
Lorsque l'élève utilise l'alternat radio pour émettre sur la fréquence de toulouse info, j'observer des messages de panne incohérents sur la radio, et l'ADF qui se coupe (j'ai l'habitude de mettre le chrono de l'ADF en route lors du décollage, et je l'observe re démarrer à chaque transmission radio).
Je coupe l'ADF, mais les messages d'erreurs incohérents (glide slope) continuent d'être affichés à chaque transmission radio.
Je tente un reset de la radio, mais le phénomène continue.
L'élève utilisait une lampe frontale rouge à ce moment la.
Lorsqu'il tourne la tête (et le faisceau de sa lampe n'éclaire plus le panneau d'alarme), j'aperçois le voyant CHARGE allumé.
Vérification immédiate de l'indicateur de charge (qui est dans le rouge): l'interrupteur de l'alternateur est trouvé en position OFF. Nous ne savons pas depuis combien de temps.

Après discussion avec l'élève, nous confirmons tous les deux bien l'avoir vérifié avant le décollage.
Il est probable que l'interrupteur ait été placé sur la position OFF par erreur en remettant la check list dans le vide poche gauche.

Nous observons que l'interrupteur est bien plus facile à basculer de la position sur la position OFF que sur la position ON.
La suite du vol (en vérifiant la position de l'interrupteur alternateur) se passe sans problème. L'ADF et la radio fonctionne parfaitement lorsque la tension est suffisante.
RAS

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Matériel
Nature du vol : VFR Nuit
Conditions météo : CAVOK vent calme
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En route
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Electricité: Panne
Type d’aéronef : DR 400/180
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Pendant un vol d'instruction de nuit, lors d'une navigation, un comportement étrange des instruments radios, ADF et transpondeur est observé.
Lors de l'émission d'un message radio, l'ADF et le transpondeur redémarrent.
L'instructeur tente de redémarrer radio/transpondeur/ADF pour voir si cela améliore la situation. La situation reste la meme.

Lorsque l'élève tourne la tête (il portait une lampe frontale rouge), le voyant (de couleur Jaune) CHARGE apparait allumé dans le champ de vision de l'instructeur. Il était caché par la lumière rouge de la lampe frontale.
Une rapide recherche de panne permet d'identifier que c'est le bouton ALT qui a été mis sur OFF par inadvertance. La batterie était en fin de vie, et lors de l'émission de message radio (gros consommateur d'énergie), l'énergie délivrée par la batterie ne suffisait pas à alimenter tous les appareils simultanément.

C'est probablement en rangeant la check list dans le vide poche gauche que l'élève a mis sur OFF le bouton ALT.
L'analyse des mécanos a aussi montré que ce bouton était usé et ne tenait pas bien en position ON (il a été remplacé).

Analyse :
Lorsqu'une situation anormale (comportement de la radio lors de l'émission) est identifiée, il faut clarifier les choses. La méthode "Trajectoire Bêtise Breaker Bouquin Bilan" peut être pertinente car elle permet d'une part d'assurer une trajectoire adaptée (ça reste la priorité), puis permet ensuite d'identifier les causes d'une panne et de trouver les solutions à appliquer de façon méthodique.
A ce moment la, l'instructeur cherchait à comprendre la situation, et le déroutement a même été évoqué. En vol de nuit, la panne électrique peut être problématique, en particulier lorsque le terrain d'arrivée est équipé d'un PCL. C'est pour cela que le choix d'un terrain de déroutement avec un contrôleur est nécessaire.

Actions correctives : Remplacement de la batterie et de l'interrupteur ALT

Actions préventives : Partage de cette situation avec les membres du club.

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