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Erreur de jaugeage carburant lors de la prévol.
Ref : 3FVTUMSTKX1

Dates

Date de déclaration : 24/04/2024
Dernière modification : 24/04/2024
Date de clôture : 24/04/2024

Descriptif de l'évènement

Une navigation avec exercice de déroutement est programmée.
Le carburant prévisionnel est conforme à la règlementation applicable NCO Part OPS 125 tout comme le jaugeage effectué par le stagiaire.
En début de croisière, le bas niveau des jauges me fait lever le doute auprès du stagiaire pour qu’il me confirme la quantité jaugée avant vol.
J’en conclue à une imprécision fréquente des jauges sur ce type de machine et à une erreur de parallaxe.
Arrivant à la verticale du terrain non contrôlé LFXX pour reconnaissance le stagiaire, sans s’en expliquer la raison, réduit rapidement les gaz vers la position ralenti.
Un exercice de panne n’étant pas programmé, je lui demande de rétablir la puissance.
L’avancée de la manette des gaz ne provoque pas d’augmentation de régime.
Je prends les commandes et applique la procédure panne moteur en vol.
Message « PAN PAN » en vent arrière main gauche piste 06.
L’hélice tourne à environ 1000 RPM et le régime et les variations de position de manette de gaz ont peu ou pas d’effet.
En finale, je constate que la puissance redevient disponible mais poursuis l’approche avec une manette de gaz au ralenti pour ne pas modifier mon plan de descente sous 2 AP.
Atterrissage sur la piste et roulage au moteur vers l’atelier de maintenance.
Echange avec notre mécanicien concernant une suspicion de givrage carburateur en raison du risque sévère à puissance réduite dans les conditions du jour.
Un jaugeage carburant est demandé au stagiaire qui constate avec surprise qu’il reste 17 litres de carburant à bord (dont 6 litres inutilisables)
Un désamorçage du circuit carburant est donc également suspecté.
En accord avec la maintenance, nous procédons à un avitaillement puis à un point fixe qui est nominal.
L’entrainement régulier à l’exercice de la panne moteur en vol a permis une conduite satisfaisante de la trajectoire et de la recherche de panne.
Différents jaugeages nous ont permis de mettre en évidence l’imprécision importante du jaugeage manuel.
A savoir pas de variation du volume de carburant lors du vol retour…
Nous aurions dû, avec 43 minutes de fonctionnement moteur, avoir perdu 8 litres par aile.
Lorsque le stagiaire corpulent (96 kgs) jauge son avion en utilisant les marches pieds fuselage et auban avion plutôt qu’un escabeau, l’avion s’incline de quelques degrés.
Celà engendre une surestimation du volume à bord de 10 litres par aile…soit 20 litres au total (soit 52 minutes d’autonomie).
Ceci nous a conduit à entamer, sans en avoir conscience, notre réserve finale.

Classification de l'évènement

La déclaration concerne : Sécurité des vols (SV)
Catégorie : Facteurs Humains
Nature du vol : VFR Jour
Conditions météo : CAVOK 110°/3kt Température 13°C/ Point de rosée 3°c
Environnement : Non Contrôlé (Classe F, G)
Phase de l'évènement : En évolution
Type de vol : Instruction double commande
Type d'évènement : Essence: Panne
Type d’aéronef : C 152
Equipement : Instrumentation classique (aiguille)

Evaluation du risque

Traitement de l'évènement


Le jaugeage doit s'effectuer sur 3 actions:
- Jauge manuelle avec de préférence un escabeau pour éviter une inclinaison parasite de l'aile.
- Carnet de route dans la mesure ou l' on peut remonter au dernier plein complet (PC)
- Jauges électriques.
S'il y a une une incohérence recommencer l'analyse (éventuellement par une personne différente)

Actions correctives :

Actions préventives :
- Utiliser préférentiellement un escabeau afin de ne pas générer d'inclinaison au sol conduisant à sur-évaluer la quantité de carburant à bord.

- Sensibiliser les pilotes utilisant les Cessna en particulier avec réservoir Long Range de l'imprécision du jaugeage manuel.
- Inciter à la prise d'une marge carburant afin de palier à cette imprécision
- Insister auprès des instructeurs pour qu'une double analyse soit faite indépendamment élève/instructeur y compris pour des stagiaires.
- faire réviser les jaugeurs électriques afin de minorer le risque de biais de confirmation.

En dernier lieu, le risque de givrage carburateur ne pouvant être écarté sur cet incident:
- Sensibilisation des pilotes à la matrice "Evaluation du risque givrage carburateur "Mémo du pilote VFR FFA"
-Application de la routine Réchauffage carburateur tiré dès que moins de 2000 RPM

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